<var id="1jfnt"></var>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"></video></var>
<ins id="1jfnt"><span id="1jfnt"><var id="1jfnt"></var></span></ins>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"><menuitem id="1jfnt"></menuitem></video></var>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"><menuitem id="1jfnt"></menuitem></video></var>
<var id="1jfnt"></var>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"><video id="1jfnt"><thead id="1jfnt"></thead></video></cite><cite id="1jfnt"></cite>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"></cite>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"><span id="1jfnt"></span></cite>
歡迎來到愛高高,一起探尋長高的秘訣!

愛高高

中樞性(真性)性早熟診治指南《中華兒科雜志》2007

作者:潘嘉嚴  來自:成長專家 點擊:2102 次

  (注:文章最后,本人在“讀后小結”中有對主要問題解釋,請詳細參閱)


  中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組

  性早熟是兒科內分泌系統的常見發育異常,為了規范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療,中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組進行了專題討論,制定以下指南供臨床參考。

  [定義]性早熟是指女童在8歲前,男童在9歲前呈現第二性征的發育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量,提前激活性腺軸功能,導致性腺發育和分泌性激素,使內、外生殖器發育和第二性征呈現。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟,其過程呈進行性發展,直至生殖系統發育成熟。

  [病因] 1.中樞神經系統器質性病變。2.外周性性早熟轉化而來。3.特發性CPP(ICPP)無器質性病變。女性患兒約80%~90%為ICPP;男性患兒則相反,80%以上是器質性的。

  [診斷]應首先確定是否為GnRH依賴性性早熟,繼之進行病因的鑒別診斷。

  一、診斷依據

  1.第二性征提前出現:女童8歲前,男童9歲前。

  2.血清促性腺激素水平升高達青春期水平。

  (1)促性腺激素基礎值:如果第二性征已達青春中期程度時,血清促黃體生成素(LH)基礎值可作為初篩,如>5.0IU/L,即可確定其性腺軸已發動,不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發試驗。

  (2)GnRH激發試驗:本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎值不升高者是重要的診斷手段,GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加,其激發峰值即可作為診斷依據。

  GnRH激發試驗方法:常規用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg/kg或100μg/m2靜脈注射,于0min、30min、60min、90min時采血樣,測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經典試驗方法的120min可省略),合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發作用比天然者為強,峰值在60~120min出現,但不推薦其在常規診斷中使用。

  診斷CPP的LH激發峰值的切割(cut-point)值:取決于所用的促性腺激素檢測方法,用放射免疫法測定時,LH峰值在女童應>12.0IU/L、男童>25.0IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0時可診斷CPP(注:LH峰是指激發試驗中各時間點的LH最高值,FSH峰是指激發試驗中各時間點的FSH最高值);用免疫化學發光法(ICMA)測定時,LH峰值>5.0IU/L、LH峰/FSH峰>0.6(兩性)可診斷CPP;如LH峰/FSH峰>0.3,但<0.6時,應結合臨床密切隨訪,必要時重復試驗,以免漏診。

  3.性腺增大:女童在B超下見卵巢容積>1m1,并可見多個直徑>4mm的卵泡;男童睪丸容積≥4ml,并隨病程延長呈進行性增大。

  4.線性生長加速。

  5.骨齡超越年齡1年或1年以上。

  6.血清性激素水平升高至青春期水平。

  以上診斷依據中,1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短,則GnRH激發值可能與青春前期值相重疊,達不到以上的診斷切割值;卵巢大小亦然。對此類患兒應隨訪其副性征進展和線性生長加速情況,必要時應復查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發育開始后半年~1年左右(B2~B3期)出現,持續1~2年;但也有較遲者,甚至有5%左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現。男童生長加速發生在睪丸容積8~10ml左右時或變聲前一年,持續時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間,并非是診斷CPP的特異性指標,病程短和發育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯,而外周性性早熟亦可能有骨齡提前;性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。

  綜上,CPP的診斷是綜合的,核心問題是必須符合為GnRH依賴性,臨床隨訪性征發育呈進行性有重要意義。

  二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關的病史,如感染、中樞神經系統病變等相關癥狀;對所有確診為CPP的患兒應排除腫瘤,需作頭顱鞍區的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質病變的分辨度優于CT。

  三、鑒別診斷雖然GnRH激發試驗能大體上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟,但應鑒別以下情況:

  1.單純性乳房早發育:即部分中樞性性早熟(PICPP),GnRH激發后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發后也會升高),但LH升高不顯(多數<5iu l="" fsh="" lh="">1。但值得注意的是,在無任何臨床先兆表現的情況下,PICPP會轉化為CPP。因此,診斷PICPP后需定期隨訪,尤其是對乳房反復增大或持續不退者,必要時重復激發試驗。

  2.由非中樞性性早熟轉化而來的CPP:如先天性腎上腺皮質增生癥、McCune-Albright綜合征等,必須在治療原發疾病過程中注意監測CPP的發生。

  3.先天性甲狀腺功能減低癥伴發的性早熟是性早熟的特殊類型,早期患兒的血LH基礎值升高,但在GnRH激發后不升高,病程較長后才轉化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。

  [藥物治療]

  CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心,還應注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue,GnRHa)治療CPP。國內目前可供應兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin);前者如DecapeptyIDep和Diphereline;后者為Enantone。

  GnRHa能有效抑制LH分泌,使性腺暫停發育、性激素分泌回至青春前期狀態,從而延緩骨骺的增長和融合,盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。

  一、GnRHa的應用指征

  1.為達改善成年期終身高目的,適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒,即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者,具體建議如下:(1)骨齡:骨齡≥年齡2歲;女童≤11.5歲,男童≤12.5歲。(2)預測成年期身高:女童≤150cm,男童≤160em,或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡/年齡>1,骨齡/身高年齡>1,或以骨齡判斷的身高SDS<—2SDS。(4)性發育進程迅速,骨齡增長/年齡增長>1。

  2.慎用的指征:有以下情況時改善成年身高的療效差,應酌情慎用:(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲,男童>12..5歲;(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者 (-2SDS)。應考慮其他導致矮身材原因。

  3.不宜應用的指征:有以下情況者單獨應用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著:(1)骨齡女童≥12.5歲,男童≥13.5歲;(2)女童初潮后,或男童遺精后1年。

  4.不需應用的指征:(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時,不需要治療。(2)骨齡雖提前,但身高生長速度快,使身高年齡大于骨齡,預測成年期身高不受損。然而,由于青春成熟進程是動態的,對每個個體的判斷也應是動態的,一旦CPP診斷確立,對初評認為暫時不需治療者均需定期復查其身高和骨齡變化,定期再評估治療的必要性,按需制定治療方案。

  二、GnRHa應用方法

  1.劑量:首劑80-100μg/kg,2周后加強1次,以后每4周1次(不超過5周),劑量60-80μg/kg,劑量需個體化,根據性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進展),抑制差者可參照首劑量,最大量為3.75 mg/次。為確切了解骨齡進展的情況,臨床醫師應親自對治療前后的骨齡進行評定和對比,不宜僅憑放射科的報告作出判斷。

  2.治療中的監測:治療過程中每2~3個月檢查第二性征以及測量身高;首劑3個月末復查GnRH激發試驗,如LH激發值在青春前期值則表示劑量合適;此后,對女童只需定期復查基礎血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數),男童則復查血清睪酮基礎水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復查骨齡1次,女童同時復查子宮、卵巢B超。

  3.療程:為改善成年期身高,GnRHa的療程一般至少需要2年,女童在骨齡12.0~12.5歲時宜考慮停止治療,此時如延長療程常難以繼續改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者,如其年齡已追趕上骨齡,且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲),預測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥,使其性腺軸功能重新啟動,應定期追蹤。

  三、停藥后的監測

  治療結束后應每半年復查身高、體重和副性征恢復以及性腺軸功能恢復狀況。女童一般在停止治療后2年內呈現初潮。

  四、GnRHa治療中生長減速的處理

  GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯,半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm/年左右),部分患兒在治療1~2年后生長速度<4 cm/年,此時GnRHa繼續治療將難以改善其成年期身高,尤其是骨齡已≥12.0歲(女)或13.5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善,反會有加速骨齡增長的風險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯用以克服生長減速,但應注意的是,對骨齡≥13.5歲(女)或15歲(男)的患兒,因骨生長板的生長潛能已耗竭,即使加用rhGH,生長改善亦常不顯著。

  使用rhGH應嚴格遵循應用指征,一般僅在患兒的預測成年期身高不能達到其靶身高時使用;GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U/(k g搠)],應用過程中需密切監測副作用(rhGH應用的禁忌證以及治療中的副作用監測同其他生長遲緩疾病)。

  [病因治療]

  對于非特發性CPP,應強調同時進行病因治療(如鞍區腫瘤的手術治療,對先天性腎上腺皮質增生癥合并CPP者應同時給予皮質醇等)。但是,下丘腦錯構瘤和蛛網膜囊腫患兒,如無顱壓升高表現則暫緩手術,僅按ICPP處理。

  綜上所述,性早熟是多病因的性發育異常,病因的鑒別至關重要。確定GnRH依賴性性早熟后應排除中樞器質病變,尤其是對男童和6歲以下發病者(兩性)。特發性CPP可考慮首選GnRHa治療,但需合理掌握應用指征,治療中應監測、判斷、掌握生長/成熟的平衡,才能達到改善成年身高的目的。

  (杜敏聯 執筆 王慕逖 審定)參與該指南討論和審閱的專家: 王慕逖 杜敏聯 沈永年 羅小平 盧忠啟 張璧濤 王志超 朱逞 楊艷玲 劉戈力 李堂 顧學范 沈水仙 王偉 劉麗 熊豐

  讀后小結:

  近幾年兒科內分泌代謝專業發展迅速,許多疾病逐漸被大家認識,CPP作為兒科內分泌疾病中性發育異常的一個主要疾病,隨著社會大環境的變化,CPP的發病逐漸增多,大家對其認識也逐漸加深。

  這篇指南的制訂,對指導臨床治療是非常有意義的,因為:

       1.國內兒科專科醫生對CPP的認識程度是參差不齊的;

  2.治療常常不規范,有擴大化趨勢;

  3.藥物治療昂貴,GnRHa是目前治療真性性早熟唯一的療效肯定的治療藥物。指南的治療方法中對中藥治療真性性早熟只字未提。

  這篇指南重點在于診斷標準和治療監測、隨訪。

  4.在臨床上診斷方面,還有一點指南中未提出,但目前已作為診斷依據:“女性10歲前出現初潮,可作為性早熟的診斷依據”。

  對于骨齡診斷方面,國內廣泛常用的GP圖譜法準確度有限,有條件最好能采用TW3評分法,并做成年身高預測(由于預測身高只能通過當時的骨齡、年齡和身高,按照正常生長發育規律去預測成年身高。而真性性早熟兒童不能按照正常生長規律生長,預測身高可靠性有限。但至少可為制定初始治療方案時提供參考依據,和用于治療前后對比)。雖然指南中對于CPP的診療,強調了“臨床醫師應親自對治療前后的骨齡進行評定和對比,不宜僅憑放射科的報告作出判斷。”但現在有很多醫師由于工作過忙,不能親自評估,這對用藥劑量的適時調整明顯不利。

  還有指南中的測定值的問題,GnRH激發值可能與青春前期值相重疊,達不到以上的診斷切割值,卵巢大小也是這樣的。這需要在診斷時需動態觀察、綜合分析,骨齡提前并非是診斷CPP的特異性指標。

  鑒別診斷中要注意的是單純性乳房發育,很容易誤診,導致治療擴大化。

  另外,女孩8歲之前出現性發育才可下性早熟的診斷。但女孩以乳房發育為最初發育跡象,與男孩以睪丸增大為發育跡象相比,不是很科學。理想一點來說女孩也應該以卵巢發育為最初跡象更合理,因為卵巢發育后性激素才會增加,之后才會有乳房發育,但卵巢在腹腔內,不做B超無法事先知道。且乳房發育距初潮時間不同人相差很大,有相差4~5年者,有不足一年者,因此不能絕對化。
發育年齡超過性早熟診斷標準年齡,但女孩10前,男孩11歲前出現發育跡象,如果預測成年身高較低時,可下青春期發育提前的診斷,可以進行醫學干預。

  5.治療方面:對于GnRHa應用指征,指南中首次詳細的描述了慎用、不宜和不需治療的指征。指南所列指征是針對CPP治療的共性指標,雖然相對保守,特殊情況下可適當放寬骨齡指標,但放寬骨齡指標一般以不超過0.5歲宜,如果骨齡過大,使用GnRHa,至少對提高終身高意義不大。

  對于治療中生長減速的處理,指出了詳細的處理原則,對于rhGH的使用指征必須嚴格控制,rhGH+GnRHa聯合治療費用昂貴。

  GnRHa治療劑量是個難點,需要個體化,即不同病人,不同時期用量可能都不一樣。尤其是治療的前半年需要定期復查。治療后第一個月,之后每3個月都要復查身高增長情況、性發育控制情況、B超、性激素水平等,每半年復查骨齡,以便適時調整劑量。劑量過大,生長過于緩慢,對提高成年身高幫助不大,劑量過小,青春期難以控制,達不到治療目的。對于骨齡較大者,首劑加強更有必要。

  在某些有關性早熟治療的科研觀察項目中,為了便于觀察治療結果,建議體重20KG以上真性性早熟兒童,GnRHa劑量一律全針,20KG以下,一律半支。近期國內也有專家建議(特別是一些大型醫院,由于患者過多,精細化治療難以做到),對于真性性早熟治療,“不論年齡、體重,GnRHa一律全針,中途不減量”。這樣雖然可以減少醫生的負擔,也可減少接受治療者復查的痛苦和檢查費用,但有可能造成抑制過度或骨齡、體重過大者不加強可能造成抑制不足。目前也確實有部分以歐洲為代表的兒童內分泌專家建議,GnRHa使用高劑量,盡可能抑制骨齡增長,生長減速時聯合生長素。但歐洲醫療保障制度完善,家長不需要承擔費用,且歐洲GnRHa有3.75mg、7.5mg,還有11.25mg的劑型(3個月長效劑型,不方便劑量調整),而國內只是3.75mg和1.87mg兩種劑型,對于體重、骨齡較大,性發育旺盛者,不加強有可能受影響控制效果。同時,目前也有以日本為代表的兒童內分泌專家建議嚴格定期復查,適時調整GnRHa劑量的精細化治療。精細化治療,雖然復查可能需要更詳細,醫生也需要付出更多精力,但常常能獲得更好的治療效果。畢竟終身高結果方面,有可能對兒童、青少年造成終身影響,家長治療的主要目的也常常是為了提高終身高。本人積極建議最好能精細化治療!GnRHa治療初期,由于性發育處于較旺盛階段,GnRHa治療常常需要較大劑量或首劑加強。在性發育得到一定控制后,GnRHa的用量多數需要適當減少(當然,還需要考慮不同體重等因素),另外,如果初期的大劑量,身高增長可能抑制過度。

   治療時間不宜過短,由于GnRHa的使用初期,有短時間的促進性發育和促進骨齡增長的作用,之后才有性激素的緩慢下降,治療前半年,抑制骨齡增長常常不顯著。后半年稍明顯,第二年才更明顯。再說任何治療都需要有一個目的,時間過短,意義不大。

  GnRHa之所以能起比較長時間的作用(長效)的原理是做制成崩解時限不同的微囊,微囊最長釋放時間不超過28天,過度延長注射時間是不合適的!

  6、治療長期性,需要事先詳細評估,制訂周密的長期規劃由于這方面治療是個長期過程,事先需要詳細評估,尤其需要詳細評估骨齡后,做個成年身高預測。知道不治療能長多高,才能知道是否需要治療或制訂更合理的治療方案。現在有很多醫生,治療前未詳細評估,缺乏長遠計劃。“先用用看,長慢了就加生長素”。如果用藥前預測成年身高相對正常,使用GnRHa后,即使不能明顯提高成年身高,至少要能防止因為早熟,骨齡進展過快,造成的預測成年身高下降,否則使用GnRHa的意義就小了。預測成年身高較正常的情況下,為什么還要用生長素?需要做的可能是詳細檢查后,適時調整GnRHa的劑量。對于骨齡較大,預測成年身高過低,生長素的時間已經很有限的,就需要盡早聯合生長素,如果等待時間過久,治療機會就會越少。另外,用藥需要有相應的用藥指征,停藥也需要有相應的停藥指標,治療前,還要考慮什么樣的方案,能更早達到停藥指標。

  7、指南中“首劑3個月末復查GnRH激發試驗”只能作為治療是否有效的指標之一,并不能作為最佳劑量調整指標。因為劑量越大,能有效控制可能性越大。

  

11

相關推薦

  • 性發育偏早需要干預治療嗎?
  • 性發育偏早需要干預治療嗎?

    目前診斷性早熟的年齡是女孩八歲,男孩九歲前開始性發育為性早熟。性發育是一個連續動態的過程,具體年齡是統計學根據對整個人群性發育的狀況進行統計分析而得出的數字,它是一個標志性數字,不是絕對數字,十年二十年前中國人性發育普遍比現在要遲。

艾草在线视频观看,免费任你躁国语自产在线播放,超碰免费在线视频,精品国产品国语在线不卡
<var id="1jfnt"></var>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"></video></var>
<ins id="1jfnt"><span id="1jfnt"><var id="1jfnt"></var></span></ins>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"><menuitem id="1jfnt"></menuitem></video></var>
<var id="1jfnt"><video id="1jfnt"><menuitem id="1jfnt"></menuitem></video></var>
<var id="1jfnt"></var>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"><video id="1jfnt"><thead id="1jfnt"></thead></video></cite><cite id="1jfnt"></cite>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"></cite>
<var id="1jfnt"></var>
<cite id="1jfnt"><span id="1jfnt"></span></cite>